專家沙龍|唐鈞：“醫養結合”會把中國的老年服務引向歧途？

來源：普親養老機構發布日期：2017-08-04

導語：今天想講的是“醫養結合”會把中國的老年服務引向歧途。其實這個問題我已經講了很多次了，幾乎每次會議上都在講，都在批這個"醫養結合"。一個政策的出臺，首先一定是先有政策理念，所以今天我先講一講政策理念。

發言嘉賓：唐鈞

中國社科院研究員

今天想講的是“醫養結合”會把中國的老年服務引向歧途。其實這個問題我已經講了很多次了，幾乎每次會議上都在講，都在批這個"醫養結合"。一個政策的出臺，首先一定是先有政策理念，所以今天我先講一講政策理念。

關于政策理念

       1948年，世界衛生組織建立了，實際上正確的翻譯方法是世界健康組織。因為要建立世界健康組織，所以要給健康下一個定義，原來我以為這個定義是很新的，其實這個定義是在1948年下的。當時的說法是健康不僅是不生病或不衰弱，還是身體的、精神的和社會的完好狀態，這才是健康。但是，老年人不一定是生病，即使不生病，生理機能也是會衰弱，也是會失能，就是說生病和衰弱，這是一個必然趨勢。

       為什么在1948年提出這么一個概念，因為在20世紀中期以前，人類的第一殺手是急性傳染病、烈性傳染病，天花、麻疹、霍亂、猩紅熱等，是人類第一殺手。但是在19世紀末，人類發明了很多東西，一個是抗生素，一個是接種，其實DDT也是很重要的東西，能殺滅蒼蠅、蚊子這些東西。這里邊有一個概念叫做特效藥，比如說我們發明青蒿素，就是專門針對瘧疾，生了瘧疾，確診了以后打了青蒿素，大概一個星期以后就能痊愈，對于烈性傳染病、急性傳染病的醫療實際上是有一個痊愈的概念，所以到了20世紀中葉的時候，因為有了抗生素，有了疫苗以后，這些急性傳染病都被控制住，當時醫療界、醫學界就覺得非常興奮，覺得我們有辦法了，世界上所有病都不在話下，所以那個時候就開始出現了“醫療中心主義”。那個時候就說，什么事情都要通過醫療來解決，所以我們現在講的“醫養結合”，我們講老年人都需要醫療，這個沒錯。但是實際上我們講細一點，講健康管理，健康管理是不是醫療？其實可能是兩個概念。

      在20世紀中期以后，急性傳染病被控制，社會發生很大的變化，突然之間人類的第一殺手從急性傳染病變成了慢性病，到今天來講，可能癌癥、心腦血管病的死亡率比較高，所以有一個突然的變化，這些病有一個特點，不是靠藥，靠醫療能夠解決的，所以現在的國際共識就是說在健康的問題當中，人的行為占重要比例，個人的行為和生活方式要占到60%，而醫療在其中只占到8%的作用。為什么現在這樣講呢？因為“醫療中心主義”一直延續到現在，世界各國都在搞醫改，但是哪一個國家的醫改都是不成功的，包括中國。所以在這樣的一個前提下，世界衛生組織急了，所以現在拼命地講健康，要把整個局勢給扭轉過來。 

       講了這么遠，現在我們回到正題上來講。目前來講，在全世界，我認為在健康這個理念的扭轉過程當中，實際上在老年這個領域是最有收獲，貢獻大的。其實世界各國在講老年問題的時候，他們逐漸地走向了正路，但是在一般的醫療這個問題上面，我們收獲不是那么大。在20世紀90年代世界衛生組織提出了健康老齡化，這個并不是指沒有疾病，對大多數老年人來說維持功能發揮是最重要的，這個里面講到年老并不意味著健康狀況不良，老年人的許多健康問題都與慢病疾病相關，特別是非傳染病的疾病，這些疾病中大多數可以采取健康行為去預防，其他問題可以在盡早發現的情況下也可以得到有效控制，即使對能力衰退的老人，良好的支持環境也可以保證他們有尊嚴的生活，并且繼續個人發展。

     到了21世紀初，世界衛生組織又提出積極老齡化的概念，為提高老年人的生活質量，盡可能優化其健康、社會參與和保障機會的過程。積極老齡化，強調了對多部門的行動需求，目標是“確保老年人始終是其家庭、所在社區和經濟體的有益資源”。世界衛生組織的政策框架確定了積極老齡化的六個重要的決定因素：經濟、行為、個體、社會、衛生和社會服務、物理環境，現在談老年服務應該把眼界打開�，F在的老年政策是對所有老年人的，而恰恰對最需要的失能失智這部分老年人，我們政策是不行的。反過來講，從健康老齡化、積極老齡化的概念來講，我們并不是所有的老年人都需要政府與社會的關懷，要給他們很多很多的優待。其實這些優待可能對老年人是不利的，現在經常的送飯，老年人明明能夠自己做飯，現在偏偏要給他們送飯，送飯的結果實際上會使老年人喪失他的很多的功能，對老年人本身保持他的能力實際上是不利的。所以我們很多的想法，我們很多的好心，其實可能對老年人并不是一個好的方向，所以我一開始講，是不是會走向歧途？

      世界衛生組織2000年的時候提出建立老年人長期照顧的國際共識，講了長期照顧是由非正式提供者——家庭、朋友或者是鄰居和專業人員，衛生、社會和其他的專業機構開展的活動系統，以確保缺乏自理能力的人，能根據個人的優先選擇保持最高可能的生活質量，并享有最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴。在這個里面，我覺得所有強調的基礎都是老年人的自理和自立，而不是通過政府的很多措施取代這些東西。

       在這個里面我想到一個問題，我們現在講的居家服務，并沒有理解居家服務真正的含義，居家服務首先是要確定非正式的提供照顧者，他家里有一個老人到了失能嚴重或者完全失能狀態的時候，大多數情況下，都需要有人照顧的。我們一個星期給他提供的一次兩次這種服務，有意義嗎？這種服務實際上從專業的角度來講，叫支持性的服務。就是說基本服務是由家庭、朋友、鄰居或者志愿者，或者是我們的社會組織來提供的，然后這些非正式的提供者做不了的事情，我們由社會提供支持性的服務。我們現在把重點放在支持性的服務，而不去管那個非正式的照顧者，但是我們支持性的服務又逐步走向了什么？逐步走向了送飯、打掃衛生等這樣一些并不是老年人最迫切需要的這種服務，所以我們現在居家服務是一個誤區，而且應該來講，居家服務并不比機構服務來的便宜。

“醫養結合”會引發兩個問題

“醫養結合”會造成服務的誤區

“醫養結合”并不是一個國際共識。在發達國家大多數是衛生福利部，但是中國有三個部門，人社部、民政部和衛計委。中國人講三個和尚挑水喝，比較麻煩。我總結一下，我覺得“醫養結合”會引發兩個問題，第一個造成了服務的誤區，第二造成了籌資的誤區。簡單舉一個例子，衛生部印發的《護理院基本標準（2011版）》規定，僅就人員配備而言，每50張床位至少需要一名具有副主任醫師以上的專業技術職務的醫生，還要有3名具有5年以上工作經驗的醫生。當然，至少還要配備5名主管護師，以及專業技術職務的護士，少不了護理人員40名，其中有13名注冊護士。想一想，上面這些人的人工成本有多大，如果按照衛生部護理院的標準來建設的話，人工成本有多大？我算了一下，非常粗地算了一下，照顧每個老人僅僅就這些人的人工費，至少是6500塊錢以上，其他的還不算，其實恐怕6500塊錢都是打不住的。

我們現在有700萬（重度失能）老年人，按上述配備，至少需要56萬名具有5年以上工作經驗的醫生，182萬名注冊護士，但是根據《2015年我國衛生和計劃生育事業發展的統計公報》來說，我國職業醫生和助理醫師一共有304萬人，注冊護士有324萬人，大家想一想，如果都辦成護理院那是什么狀況，更不用說基層全科醫生等等，其實這些規劃沒有考慮實際情況，中國根本就沒那么多醫生。

“醫養結合”會造成籌資的誤區

另外，“醫養結合”會引發籌資的誤區。中國醫療保險制度的脆弱源于制度設計，在《社會保險法》里面城鎮職工基本養老保險是三個方面負責的，用人單位、個人以及政府補貼，但是對于基本醫療保險，只有兩個部分，用人單位和職工。所以醫療保險的制度本身就是一個非常脆弱的制度。實際上近年來學者一直認為，醫療保險的未來趨勢不樂觀。

 剛才講了，這兩條歧路會把我們引向何方，如果按現在的狀況發展下去，我們可以看到前景，那就是又一個“醫改”。就是養老如果按現在這樣發展下去，就是醫改。習近平總書記最近強調了獲得感的問題，我研究了獲得感的問題。如果一項服務和一種商品，當成生意來做，一般來講一個社會當中有三分之一，尤其中國有三分之一的人認可這個服務，認可這個產品，我們講這個提供者就發了大財了，越過三分之一再往前走的話，其實利潤反而會薄，因為那些人的購買力沒有那么強，所以這個利潤，要把這個產品成本往下降，大多數人做到三分之一是不往前做的。

 這個經驗是外商、外企、外資帶給我們的，這可能是經濟學或者講商務上的一個規律，就是說只要保證三分之一的人能夠認可他就行，就能發大財。但是如果是每個人都需要的是剛需服務的話，像這種情況如果也按生意來做，市場來做，老百姓的獲得感就沒那么強了。每個人都需要，實際上有兩種解決辦法，第一種辦法是政府自己來做，這是老辦法�，F在看起來發展情況也不好，還有一種辦法就是市場來做，政府給補貼。至于怎么補貼，那是一個非常重要的事情。

要把醫療服務和長期照護有機整合

       其實，“醫養結合”已經講了這么長時間了，在中國社會里，對于醫的概念是一個擴大化的概念，現在沒法扭轉過來。我們實際上要講醫療服務和長期照護“1+1>2”的功能，這里面講到功能耦合，社會政策里面講“結合”或者“融合”，必然涉及到有機整合，必然的前提是結構分化，結構分化的目的是功能分化，結構和功能充分分化的基礎上，通過不同的結構之間的功能耦合，才有可能實現“整體大于部分之和”的有機整合。

       現在這還只是一個概念，但是究竟怎樣把醫療服務和長期照護有機整合，這是下面探討的一個很重要的課題，但是首先是結構分化、功能分化，要把這個搞清楚了才有可能有機整合。就像我們的手和腳，人跟動物是不一樣，我的四肢分成手和腳，手有手的功能，腳有腳的功能，才能實現有機整合，和動物不一樣。這個問題很重要，現在光講老年人需要的就結合起來。經常開玩笑說，我說老年人需要吃飯需要睡覺，這是剛需，我們怎么解決呢？是吃飯的時候睡覺，還是睡覺的時候吃飯，顯然這是一個偽命題。我們簡單這樣糊里糊涂講“醫養結合”，本質也是一個偽命題。

      謝謝。

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