進食，指用餐具將食物由容器送至口中、咀嚼、吞咽等過程
A、全面自理，自己能夠獨立完成
B、需要部分幫助（夾菜、盛飯等）
C、部分食物需喂食，要更多幫助
D、完全依賴他人，或有留置營養管

洗澡
A、準備好洗澡水后，可獨立完成洗澡過程
B、僅需幫忙擦拭
C、需幫忙洗頭擦背
D、在洗澡過程全部需要他人幫助

修飾 指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等
A、可自己獨立完成
B、需要幫忙準備用品
C、部分需要幫助
D、全部需要他人幫助

穿脫衣服，指穿脫衣服、系帶、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等
A、全面自理（也包括系扣/鞋帶、拉拉鏈等）
B、需要少量幫助（幫助系扣/鞋帶、拉拉鏈等）
C、需要更多幫助
D、完全依賴他人

大便控制
A、可以控制大便
B、偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示
C、經常失控（每周<3次），或需要他人提示
D、完全失控

小便控制
A、可以控制小便
B、偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
C、經常失控（每天<2次，但每周>3次），或需要他人提示
D、完全失控，或留置導尿管

如廁，包括去廁所，解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水
A、能自己到廁所及離開
B、需要部分幫助（需他人攙扶去廁所，需他人幫忙沖水或整理衣褲等）
C、根據情況需要更多幫助
D、完全依賴他人

床椅轉移
A、自理（從床到椅子，然后回來）
B、需少量幫助（1人）或指導
C、需大量幫助，需2人或1個熟練/強壯的人幫助
D、完全依賴他人

平地行走（45米）
A、可獨立在平地上行走45米（可用輔助工具：如拐杖）
B、需1人幫助步行
C、在輪椅上獨立活動
D、完全不能行走

上下樓梯
A、可獨立上下樓梯（可用輔助工具：如拐杖）
B、需要他人部分幫助（如攙扶）
C、需要他人更多幫助
D、不能完成

視力，在充足光線下的視力，若平時戴老花眼鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估
A、視力正常，能看清書報上的普通印刷字體
B、視力下降，看不清書報上的印刷字體，但能辨別物體
C、視力嚴重下降，目標識別困難，但眼珠能隨移動物體而移動，只能看到光線、色彩或形狀
D、喪失視力

聽力，若平時戴助聽器，應在佩助聽器的情況下評估
A、聽力正常，能夠正常交談、社會交往和聽電視
B、聽力下降，若他人輕松說話或說話距離在2米之外則交流困難，需要在安靜的環境中才能聽到
C、聽力嚴重下降，交流困難，講話者必須大聲說話或說話很慢；老人自我報告時說的話聽起來像喃喃自語
D、喪失聽力

溝通交流能力（包括表達能力和理解能力）評估
A、無困難，能與他人正常溝通和交流
B、能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要細思慢想增加時間或讓別人給予幫助
C、表達需要很長時間或理解他人的話很困難，需頻繁重復或簡化口頭表達才能明白
D、不能表達需要或理解他人的話